Con frecuencia, padres, tíos o abuelos de los pacientes, comparten con nosotros muchas inquietudes del contexto inmediato, relacional e institucional en el que participan sus niños. Así, surgen conversaciones muy interesantes que nos llevan a replantear algunos temas, que intercambiamos a través de e-mails y archivos, lo que permite estrechar lazos y vínculos con ellos, logrando que la tarea del terapeuta, del médico, del profesor, del psicopedagogo…, se despliegue en un ámbito más amplio que el consultorio, beneficiando con ello al niño, a su familia y también a nuestra praxis.
Un joven abuelo, recordaba sus tiempos escolares, cuando las diferencias entre los chicos se resolvían: “a la vuelta de la escuela”; se llegaba a casa sin corbata, con algún botón de menos en el guardapolvo, ya irreconocible por el barro, pero al día siguiente se volvía a compartir un “picadito” de fútbol con ese mismo compañero. Si los sucesos de “incompatibilidad de caracteres” se producían dentro de la escuela, el niño varón, (en esa época las nenas eran más tranquilas, por lo menos las que llegaban a la Escuela), debía ir a la Dirección. Ahí, no importaba si era mujer u hombre, alto o petizo, uno no podía mirar a la cara al docente Director por la vergüenza que sentía; era como estar frente a un prócer, como haber cometido un delito contra la patria, no hacían falta más que sus palabras de reprimenda, para que uno se volviera al aula calladito y la próxima vez, lo pensaría dos veces antes de sucumbir a la tentación de armar lío. Y ni hablar cuando se llegaba a la casa con la cartita de la maestra dirigida a los padres. Los padres neoliberales nos cortaban la salida a jugar o mirar TV, o las moneditas para comprar bolitas, figuritas o revistas. Los otros padres, fieles a su ortodoxia de: “la letra con sangre entra”, hacían uso de la clásica: “zapatilla pedagógica”. Hoy, padres, abuelos, tíos y otros adultos en general, se preguntan qué pasó con el modelo que teníamos; qué ocurrió para que ahora un chico, vaya la primera semana al colegio y los docentes, atentos a que ya no pueden con él, llaman a la familia y piden que sea atendido por un psicólogo o una psicopedagoga; algunos, incluso, van más allá y piden que sean medicados.
Pero el tema es más complejo que planteos recién expuestos. Como ya lo hemos planteado en varios artículos, anteriormente, la sociedad evoluciona y el ser humano, tanto en sus aspectos intelectuales como de personalidad, se va transformando. Además, el avance científico permite conocer, por ejemplo en nuestra área de las neurociencias, el origen fundamentalmente orgánico de las dificultades de aprendizaje, (el Dr. N. Fejerman ha realizado una clara clasificación al respecto), o de algunos desórdenes de la personalidad o de la conducta, que llevan a prestar atención a causas multifactoriales, dejando atrás teorías predominantemente basadas en el inconsciente, en el vinculo madre-hijo, o en las circunstancias de vida, como causa única. Los mismos desarrollos tecnológicos que permiten tener al instante la novedad de la noticia, conocer con mayor profundidad la causa de las enfermedades y de las conductas , así como brindar cada vez mejores tratamientos o instancias de entretenimiento para lograr mejor calidad de vida, son los que nos han aportado el modelo de la inmediatez, de la rapidez, del mínimo esfuerzo, de la pasividad del espectador, con toda la connotación negativa que esto trae a la hora de poner en marcha procesos de enseñanza-aprendizaje especialmente en los niños. Como decía Maria Elena Walsh, “en mis tiempos había tiempo”; los padres de hoy pasan más tiempo en el trabajo, en el súper, en el auto llevando y trayendo a sus hijos a la escuela, a la maestra particular, a la clase de danza o patín, al club deportivo, al psicólogo, a la psicopedagoga, que el que deberían compartir con ellos en el hogar, leyendo cuentos, jugando al ludo, haciendo una torta para tomar la leche, hablando de los temas importantes de la familia, contándole historias de cuando ellos eran chicos, ayudándolos a hacer la tarea… En definitiva, ¿con qué pautas y valores van creciendo nuestros hijos? -con las ajenas. Un buen día, descubrimos que hacen y dicen cosas, que nadie les enseñó en casa; muchos padres me dicen: “no sé por qué hace esto, si nosotros en ca sa no somos así”; en definitiva, ven a su propio hijo como a un extraño… Y lamentablemente, esto trae consecuencias, tanto en los padres como en los hijos. Los padres nos consultan porque no saben qué hacer con el niño: “tiramos la toalla”, “ya no hay penitencia ni palmada que funcione”, “hace lo que quiere”… Existe una subversión de valores y roles, que me recuerdan al brillante libro de M. Tort, llamado: “Fin del dogma paterno”, en el que se plantea que “el inconsciente no entiende que el Padre ya no es lo que era”; pero también nos alienta planteando: “En la sociedad ha quedado un lugar vacante para otros recorridos de la parentalidad , en los cuales se ha inscripto otra versión del psicoanálisis de larga data, a partir de su experiencia práctica y no del reciclaje del Padre de la religión”(en términos freudianos). Creo que aquí está la clave, La tarea común a resolver, será entre los profesionales del campo neuropsi y los educadores, conjuntamente con los padres. Estas dificultades de los padres para desempeñar adecuadamente su rol, sin caer en los extremos de la negligencia o el autoritarismo, llevan a los niños a una importante confusión y hace que ellos llenen esos pequeños intersticios, esos vacios de autoridad, limites y valores, con su deseo, con su tendencia al mínimo esfuerzo, con sus ganas de seguir siendo chiquitos y no asumir las responsabilidades acorde a su crecimiento.
Cuando el niño tiene “no sólo” falta de límites…..
Cuando a estas situaciones, más comunes de lo que se cree, se agrega la posibilidad de que un niño con nivel intelectual normal, traiga alguna enfermedad congénita o disfunción de origen neurológico, la que se manifestará a través de dificultades de aprendizaje o trastornos de conducta, los padres comienzan a recibir llamados de atención de la escuela y sugerencias, sobre cómo ayudar al niño a tener mejor vinculo con sus pares y mejorar su rendimiento escolar. Pero si además, luego de realizar una correcta evaluación neurológica, psicológica y clínica del niño, nos encontramos con un diagnóstico frecuente hoy día, como es el de TDAH, (Trastorno por déficit de Atención, con/sin Hiperactividad), la situación se torna aún más compleja. Los niños con diagnostico de TDAH, presentan un nivel intelectual dentro del promedio poblacional, lo que implica que no debería tener inconvenientes para adquirir los aprendizajes necesarios acorde a su edad y grado escolar. Pero debido a su elevado nivel de desatención, desmotivación hacia las tareas escolares en general y su impulsividad y necesidad constante de “estar haciendo algo”, presenta pocos resultados en su rendimiento escolar. Esta conducta, en realidad, se manifiesta desde muy pequeño; sus papás lo han atendido adecuadamente y sin embargo, no han encontrado solución para modificar esta conducta y actitud del niño, quien no sólo genera “desacomodos”, en el medio familiar, sino también en el medio social y escolar. Le ha costado sin dudas y le cuesta, llevar el ritmo del grupo en el aula; se dispersa, habla en momentos que no corresponde, molesta a sus compañeros o asume una conducta oposicionista ante la tarea. De este modo, queda como “desconectado” de lo que se da en clase, presenta dificultades en todas aquellas tareas que requieren una atención sostenida, así como en las actividades en las que es preciso memorizar material para su posterior recuperación. Si el niño presenta también síntomas de hiperactividad, tendrá mayor dificultad en seleccionar datos pertinentes, en filtrar de entre toda la estimulación que le llega, cuál es la más importante en cada momento, a cuál debe atender y cuál puede obviar; esto hace que incurra en muchos errores. Por otro lado, y como consecuencia también de las alteraciones neurofisiológicas de este síndrome, puede quedar fijado en un detalle trivial, que logra captar su atención durante un largo tiempo, o incluso hasta obsesionarle.
Cuando las tareas requieren mayor capacidad de abstracción, es posible que se complique aun más. El razonamiento abstracto exige, no sólo prestar atención, sino manejar mentalmente una serie de datos, operar con ellos y buscar una respuesta. Para el niño hiperactivo este proceso resulta, en la mayor parte de los casos, sencillamente imposible, ya que le requiere poner en marcha precisamente aquellos procesos para los que está menos preparado. En su “almacén de datos” la información sólo se mantiene un tiempo corto y debe salir inmediatamente para permitir la entrada de nueva información de manera continua. Esto provoca que su memoria a corto plazo sea algo deficiente, gran inconveniente de cara a las tareas escolares más habituales. No ocurre lo mismo con la memoria a largo plazo, que suele estar muy bien desarrollada: a estos niños le cuesta mucho recordar lo que ha sucedido unos momentos antes, pero si, la información pasa al almacén a largo plazo, (bien porque el material se repita con frecuencia o porque sea de gran interés para él, podrá retenerla por más tiempo).
¿De qué modo promueven las conductas características del trastorno de hiperactividad y déficit atencional, las estructuras cerebrales y los defectos genéticos que se van encontrando? La raíz parece estribar en el deterioro de la inhibición conductual y del autocontrol, según Barkley,R. que viene estudiando este tema desde hace varios años. El autocontrol, la capacidad de inhibir o frenar las repuestas a un estímulo, es una función crucial para la realización de cualquier tarea. La mayoría de los niños, conforme van creciendo, adquieren la capacidad de poner en práctica las funciones ejecutivas, actividades mentales que les ayudan a apartar las distracciones, fijar metas y dar los pasos para alcanzarlas.
En los primeros años, estas funciones ejecutivas se exhiben al exterior, los niños hablan en voz alta mientras juegan y hacen las actividades. A medida que crecen, comienzan a interiorizar estas funciones ejecutivas y desaparecen paulatinamente las verbalizaciones.
Las funciones ejecutivas pueden agruparse en cuatro actividades mentales:
1. La memoria operativa: tener en mente la información mientras se trabaja en una tarea.
2. La interiorización del habla, que permite a uno pensar para sí, seguir reglas e instrucciones.
3. El control de las emociones, la motivación y el estado de alerta, que ayuda a conseguir metas y diferir las emociones que nos interfieren.
4. La función de la reconstitución, que nos ayuda a ser flexibles y creativos al fragmentar las conductas observadas y volver a combinarlas en nuevas acciones.
Según las investigaciones más recientes y debido a causas genéticas, los niños TDHA adquieren en forma deficiente, estas capacidades y en consecuencia despliegan un comportamiento y un habla excesivamente “públicos”. No son capaces de guiarse por instrucciones internas, ni de modificar su comportamiento. Su memoria operativa, o “buffer” para almacenar información que deberá utilizar en otra instancia o paso de la misma tarea que realiza, es muy lábil debido sin duda a su dificultad en prestar atención, lo que deriva en que se quede con información fragmentada, que escuche sólo parte de una consigna y por lo tanto, obtenga resultados negativos a la hora de resolver la tarea.
Inhibir, o controlar sus impulsos le resulta muy difícil, porque no ha madurado convenientemente el soporte de circuitos neurológicos que le permiten adquirir este autocontrol, de modo que podemos observar, que no pueden contener el impulso de molestar a otros niños, no quieren ir a la escuela, acatar pautas de trabajo grupal ni jugar con los demás.
Esta patología es de origen neurobiológico y no “se cura” sola, ni con los años, ni la maduración; requiere de tratamientos especializados de reeducación de las funciones cerebrales alteradas, y en muchos casos, de medicación psico-estimulante que logre mejorar sus niveles de atención y que debe ser indicada y controlada por un neurólogo o psiquiatra de niños. Por qué un neurólogo o un psiquiatra, por algunas razones importantes: primero, que es frecuente que veamos en la clínica, chicos que vienen diagnosticados como TDAH, con largo tiempo de tratamientos sin resultados de progresiva mejoria, y no son TDAH, sino, Trastornos Border line de la personalidad , patologia que va aumentando su frecuencia de presentación en la sociedad, y que tiene muy mal pronóstico si no lo abordamos a tiempo y correctamente. Segundo, porque a veces la co-morbilidad con trastornos de conducta tiene tal dimensión que se debe modular su comportamiento con antipsicóticos, antidepresivos, etc, ..la medicación adecuada sólo puede evaluarla un médico especialista.
Obviamente, la medicación logra estabilizar los niveles de atención del niño y mejora su control de impulsos y su toma de decisiones, pero no alcanza para que adquiera los conocimientos de base, que por diversas razones, anteriormente expuestas, no adquirió; para ponerlo “al día” con su grupo escolar, además de la medicación necesita tratamiento especializado. Este tratamiento debe ser realizado por profesionales del área de la salud o educadores especializados en rehabilitación, no por una maestra de “apoyo escolar”, ya que al tratarse de una patología de origen neurobiológico, exige una intervención neuropedagógica e interdisciplinaria que provoque cambios en la estructura neuronal que presenta comportamiento disfuncional o alterado, es decir, sobre el sustrato neuronal de la memoria, la atención, las emociones, las funciones ejecutivas, el sistema motriz y los módulos cerebrales responsables del lenguaje y el razonamiento. Respecto al trabajo de la maestra en la Escuela, partimos de la base que todo docente da lo mejor de sí, para sacar adelante a niños que presentan determinadas dificultades en diversas áreas, más aun hoy día, cuando se tiende a la integración de chicos con diferentes capacidades. El equipo de tratamiento externo que atienda al niño con TDAH, puede asesorar y brindar a la maestra determinados materiales, adecuar las evaluaciones que le tomarán, darle contención respecto a las frustraciones que generan este tipo de alumnos, pero consideramos que muchas veces, se depositan en las instituciones escolares, expectativas que exceden sus responsabilidades y cometidos educacionales y ante la frustración, se tiende a subestimar y desvalorizar la labor del maestro de aula. No debemos olvidar que el rol central de la educación en valores de un niño, debe ser la familia. De lo anteriormente expuesto, se puede observar claramente la angustia, que sin duda vive este niño, quien no poder controlar su conducta y sus impulsos; como consecuencia de ello, externaliza esa angustia, sin embargo, de una forma que resulta paradójica para los adultos: con indiferencia, oposicionismo, actitudes de aislamiento, de meterse en problemas, de no poder medir las consecuencias de sus acciones. Estos chicos, en general no piden ayuda, o al menos, no lo hacen de la forma verbal que esperaríamos. Los adultos, en general, realizan una mirada rápida y desde sus urgencias por cumplir con las responsabilidades inherentes a su rol, ( padres, educadores, familia, etc), y desde esa posición tendemos a ser bastante poco tolerantes con estos chicos, quienes realmente alteran nuestro ritmo, los vínculos familiares y nuestra planificación escolar. Estos niños requieren tratamiento especializado, realizado por profesionales preparados para contenerlos y poner límites, para “educar” esas estructuras neurales que determinan su comportamiento rebelde y disruptivo, y que lo llevan a tener tan baja opinión de sí mismo. Además, trabajar junto con la familia y los docentes en las modificaciones ambientales, sociales, conductuales y cognitivas, que mejor se adecuen a las necesidades y al estilo cognitivo del niño. Niños hiperactivos y “difíciles” hubo siempre, pero la sociedad y la familia, eran antes más sólidas en el mantenimiento de determinados valores y pautas de educación y respeto; actualmente, vemos que estas estructuras se hacen más laxas, por diversas razones.
En las entrevistas con padres de niños con TDAH, ellos mismos reconocen que el niño “se les va de las manos”, que “ya no saben qué penitencia implementar “, que “no pueden más”… Si los papás no pueden, imaginen la frustración del maestro que procura desplegar todas sus estrategias posibles de seducción y contención, para que el niño se motive a trabajar, y el niño le presenta un muro infranqueable. La tarea por delante no es fácil, pero según nuestra experiencia, todos estos niños, si han sido bien diagnosticados, y en especial a tiempo, en la infancia, y tienen un tratamiento acorde a sus necesidades pedagógicas, emocionales y conductuales y un buen acompañamiento escolar y familiar, salen adelante, y en algún momento de su vida y de su escolaridad, hacen ese “clic”, tan necesario y tan esperado por todos.
Prof. Neuropsic. Ing. Silvia Pérez Fonticiella.
Consultora en Neurociencias.
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